Laporan Klaim Asuransi Perjalanan AXA MandiriSilahkan lengkapi data berikut ini: Page 1 of 5Nama Lengkap : *No. Polis : *Lampirkan Polis Asuransi Perjalanan Anda : *KembaliSelanjutnyaPage 2 of 5No. Telpon / HP : *Email : *Alamat : *Periode Asuransi dari : * (dd/mm/yyyy)Periode Asuransi sampai : * (dd/mm/yyyy)Tanggal Kejadian : * (dd/mm/yyyy)Tempat Kejadian : *Nama Travel Agen (jika ada) : KembaliSelanjutnyaPage 3 of 5Jenis Klaim : * Kecelakaan Diri, Biaya Pengobatan, Biaya Evakuasi dan Pemulangan Jenazah Bagasi dan Barang Milik Pribadi, Dokumen Perjalanan Pengurangan Perjalanan, Kehilangan Uang Muka / Pembatalan Keterlambatan Bagasi, Keterlambatan Perjalanan, Penerbangan Tidak Sinambung Tanggung Jawab Hukum Pribadi, Perlindungan Isi Rumah, Risiko Sendiri dari Sewa Kendaraan, Perlindungan Peralatan Golf Lainnya (Pembajakan, Terrorisme)Kronologi / Keterangan Kejadian : *Nilai Klaim yang diajukan sesuai mata uangKembaliSelanjutnyaPage 4 of 5Dokumen umum untuk semua jenis klaim :- Formulir Klaim- Polis Asuransi Perjalanan- Asli Tiket perjalanan atau copy print out E-tiket- Asli Boarding Pass- Foto Copy Identitas diri KTP atau KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas)- Foto Copy Passport (lembar halaman pertama & lembar yang terdapat stempel dari imigrasi)- Nomor Rekening Peserta Perjalanan / Tertanggung (lengkap & jelas)Dokumen tambahan untuk klaim Kecelakaan Diri, Biaya Pengobatan dan Evakuasi Pemulangan Jenazah :- Surat Keterangan Medis atau Surat Kematian- Asli Invoice dan Kuitansi- Copy Kartu Identitas Ahli Waris dan Kartu Keluarga- Dokumen lain jika diperlukan Dokumen tambahan untuk klaim Bagasi & Barang Milik Pribadi, Dokumen Perjalanan :- Surat Polisi- Surat Keterangan Kerusakan/Kehilangan dari Maskapai, Pengangkut atau Pihak yang berwenang- Dokumentasi penyelesaian dari pihak pengangkut/penolakan klaim untuk kehilangan barang- Asli kuitansi/invoice barang yang diklaim - hanya untuk klaim bagasi dan barang pribadi (jika tidak tersedia, mohon dilengkapi info jenis barang, tanggal, tempat dan harga barang yang diklaim)- Foto kerusakan barang- Asli invoice atau bukti pembayaran penerbitan passport baru - hanya untuk klaim dokumen perjalanan- Dokumen lain jika diperlukanDokumen tambahan untuk klaim Pengurangan Perjalanan, Kehilangan Uang Muka/Pembatalan :- Surat Keterangan Medis atau Sertifikat Kematian - jika ada- Asli Invoice/bukti pembayaran untuk perubahan atau tambahan perjalanan - untuk pengurangan perjalanan- Konfirmasi pengembalian uang muka dari pihak hotel/travel agen/maskapai/pengangkut- Copy kartu identitas Ahli Waris dan Kartu Keluarga- Dokumen lain jika diperlukanDokumen tambahan untuk klaim Keterlambatan Bagasi, Keterlambatan Perjalanan, Penerbangan Tidak Sinambung :- Konfirmasi tertulis dari maskapai atau agen perihal alasan dan lamanya keterlambatan- Asli bukti pembelian darurat - hanya untuk klaim keterlambatan bagasi- Tanda bukti penerimaan bagasi- Dokumen lain jika diperlukanDokumen tambahan untuk klaim Tanggung Jawab Hukum Pribadi, Perlindungan Isi Rumah, Risiko Sendiri dari Sewa Kendaraan, Perlindungan Peralatan Golf :- Surat Polisi- Surat Tuntutan dari pihak ketiga- Asli bukti pembelian barang yang diklaim. Jika tidak tersedia mohon dilengkapi info jenis barang, tanggal, tempat dan harga item yang di klaim- Foto kerusakan/luka yang dialami oleh pihak ketiga- Asli perjanjian sewa kendaraan- Copy polis asuransi kendaraan bermotor yang disewa- Dokumen lain jika diperlukanDokumen tambahan untuk klaim Pembajakan dan Terorisme :- Konfirmasi tertulis dari pihak yang berwenag- Dokumen lain jika diperlukanKembaliSelanjutnyaPage 5 of 5Apakah Anda memiliki polis lain yang menjamin risiko kerugian/kerusakan yang sama? Jika "Ya" sebutkan.* Ya TidakNama Asuransi : *No. Polis : * Payment options Please enter the security code Security Code (lowercase letters) KembaliSelanjutnyaKirimKirim* wajib di isikembali ke halaman utama