Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini saya menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

1. Semua pernyataan, informasi dan jawaban yang saya berikan dalam Formulir Aplikasi Asuransi ini, atau konfirmasi lain yang ditandatangani oleh saya sehubungan dengan permohonan ini yang akan menjadi dasar dari kontrak asuransi merupakan data yang benar dan tepat sesuai dengan fakta yang saya ketahui, dan dibuat untuk PT AXA Insurance Indonesia (“Perusahaan”).

2. Untuk tertanggung yang telah berusia lebih dari 65 (enam puluh lima) tahun sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) tahun maka manfaat–manfaat asuransi ini (bagian 3 dan bagian 6) diberikan sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari batas maksimum yang tercantum dalam ikhtisar polis.

3. Untuk tertanggung yang telah berusia lebih dari 75 (tujuh puluh lima) tahun sampai dengan 85 (delapan puluh lima) tahun maka manfaat–manfaat asuransi ini (bagian 3 dan bagian 6) diberikan sebesar 15% (lima belas persen) dari batas maksimum yang tercantum dalam ikhtisar polis.

4. Saya menyatakan setuju dan mengerti bahwa data yang saya serahkan akan menjadi dasar dan bagian dari Polis termasuk semua Ketentuan Umum Polis Asuransi Perjalanan AXA.

5. Jika saya terbukti kedapatan memberikan pernyataan, informasi dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja, saya sadar dan menyetujui bahwa Perusahaan memiliki hak untuk membatalkan Polis ini tanpa kewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi apapun, sesuai dengan kebijakan-kebijakan Perusahaan.

6. Polis ini untuk perjalanan dari Indonesia dan kembali ke Indonesia.

7. Tertanggung menjamin bahwa mereka tidak melakukan perjalanan bila tidak mendapat persetujuan dari dokter, atau untuk mendapatkan perawatan medis.

8. Tertanggung menjamin bahwa polis ini diterbitkan pada saat tertanggung belum melakukan perjalanan.

9. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak dapat dibatalkan kepada Perusahaan untuk mendapatkan informasi dari pihak manapun, termasuk namun tidak terbatas dari lembaga hukum, individu, perusahaan dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya.

10. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak dapat dibatalkan kepada Perusahaan untuk menggunakan, memanfaatkan dan mengungkapkan data pribadi/informasi pribadi kepada perorangan, penyedia layanan, organisasi yang terkait dengan Perusahaan dan/atau pihak ketiga terpilih lainnya untuk tujuan memproses aplikasi ini dan dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial untuk meningkatkan fitur, fasilitas dan/atau layanan kepada saya.

11. Dengan ini saya memperbolehkan Perusahaan untuk menginformasikan kepada saya mengenai produk, program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur, fasilitas dan/atau layanan Perusahaan kepada pemilik data melalui media tulisan (elektronik maupun non elektronik).

12. Berkaitan dengan hal-hal tersebut, dengan ini saya membebaskan Perusahaan, termasuk seluruh anggota Direksi, manajemen senior, pegawai, mitra bisnis dan pihak terkait lainnya, dari segala bentuk tuntutan hukum dan gugatan dari pihak manapun, baik tuntutan hukum dan/atau ganti rugi dan/atau bentuk tuntutan lainnya dari pihak manapun terkait dengan penggunaan data pribadi saya dan apabila dikemudian hari terdapat data, serta surat menyurat dokumen untuk aplikasi ini tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku.

13. Saya menyatakan setuju untuk menerima e-mail berupa polis elektronik dalam bentuk dokumen PDF (e-policy) yang tidak dapat disunting. Saya menyatakan mengerti bahwa polis elektronik ini berperan sebagai dokumen yang sah dan setara dengan polis dalam bentuk cetak.

14. Saya telah membaca dan setuju dengan Ketentuan Polis.